O que é gagueira?
Na variabilidade da gagueira reside a sua complexidade. Cada pessoa que gagueja, o faz de forma única e inimitável. Se cada indivíduo usa a linguagem de forma única e criativa, de acordo com suas possibilidades físicas, sociais, culturais, psicológicas, educacionais e econômicas, essa regra de dinamicidade e funcionalidade também vale para quem gagueja. A unicidade do uso da linguagem fluente e, conseqüentemente, da linguagem gaguejada, dificulta a compreensão deste distúrbio, permitindo inferências sobre ele compatíveis com os paradigmas de quem o analisa.
A discussão de gagueira como um distúrbio de linguagem que pode produzir conseqüências psicossociais está na literatura desde a descrição de Wingate (1964). Atualmente, sabe-se que a gagueira é o resultado de falhas no seqüenciamento da fala em regiões bem definidas do hemisfério esquerdo do cérebro. As especulações sobre as causas da gagueira baseadas no senso comum estão cada vez mais distantes, uma vez que já há uma diretriz científica a partir da qual é possível se dizer conclusivamente o que a gagueira não é. Van Riper, na busca por teorias para a causa da gagueira, numa época na qual a tecnologia para investigar o cérebro in vivo era ainda inexistente, garantia em 1939 que sua origem não era de ordem psicológica.
Em 1974, Adams propôs que a fluência da fala é dependente de uma suave coordenação entre o sistema respiratório, fonatório e articulatório e que a gagueira, por sua vez, seria o resultado de uma incoordenação entre esses sistemas. Essa incoordenação se traduziria na dificuldade de realizar-se uma fala articulada precisa e seqüenciada. Logo, essa incoordenação dos sistemas da fala não seria a causa da gagueira. Segundo o autor, esta seria a própria gagueira.
A etiologia da gagueira está relacionada com disfunções neurofisiológicas que rompem à fina e precisa sincronia pneumofonoarticulatória necessária para a produção da fala. Perkins et al. (1991) introduziram a abordagem da neuropsicolinguística e sugeriram que na produção de uma fala fluente há a interrelação de processos como a determinação da estrutura frasal, a seleção das palavras como unidades lingüísticas e outros aspectos como velocidade e entonação. As palavras são produzidas de forma fluente se há pouca pressão do tempo. Quando estes processos são rompidos, a fala se tornará não fluente e, dependendo da pressão do tempo, poderá se manifestar como gagueira. Os autores propõem que a gagueira acontece quando as demandas forem maiores que a capacidade do falante em sincronizar os processos linguísticos e paralinguísticos. As disfluências normais, em contraste, ocorrem se houver equilíbrio entre demandas e capacidades.
A gagueira é entendida de muitas maneiras e cada uma dessas formas tem sua aplicação na organização de princípios de ensino, pesquisa, avaliação e terapia. Logan (1991, 1998) faz uma extensa revisão das bases que fundamentam as várias definições de gagueira que vigiram até o início dos anos noventa. Para os teóricos das Bases Comportamentalistas, o pressuposto é que a gagueira seja uma reação adquirida e, como tal, segue as leis da aprendizagem, ou seja: todo o comportamento está sujeito à adaptação, extinção, punição e recompensa. Webster (1979) e Sheehan (1958) acreditavam que o estado emocional era o resultado da gagueira, não o fator que a precipitava.
Para os adeptos das Bases Psicológicas, a emoção é considerada o agente precipitador da gagueira e não a sua consequência. A visão é de que a gagueira se origina na personalidade da pessoa que gagueja ou nas suas defesas emocionais criadas para a redução da ansiedade e apreensões com o ato de falar. Estas idéias surgiram com Fletcher (1914) e seguiram com Travis (1940), foram revistas por Sheehan (1970) e Meisner (1985) que concluíram que o tratamento psicanalítico reduzia os problemas básicos dos que gaguejam, mas não eliminava os seus “hábitos musculares adquiridos”.
Já os que compactuam com as Bases Fisiológicas discutem gagueira através da teoria da dominância cerebral de Orton & Travis (1929), que a definiam como uma incompleta dominância de hemisférios que resultaria numa dessincronização da musculatura da fala. Por sua vez, Logan (1991) estabeleceu as Bases Neurofisiológicas da Emoção e seus Efeitos no Ato Sensório-Motor da Fala. O autor parte do princípio que o sistema límbico influencia na produção da fala normal e pode romper os seus processos de decodificação. Smythies (1968) e Livingstone (1978) também creditam ao sistema límbico a memória das experiências biologicamente significativas. Joseph (1982) afirmou que o sistema límbico é responsável por vocalizações e verbalizações, aspectos paralinguísticos e de inflexão através dos quais as emoções e o pensamento são comunicados. Esses suprasegmentos linguísticos são de domínio da área de Broca, onde o pensamento, as emoções e outros impulsos são organizados como articulações motoras. Logan (1998) afirma que o sistema límbico está intimamente envolvido com emoções, aprendizagens, memória, associações, fala e linguagem e vê a gagueira de forma tridimensional: consideram que os aspectos neurológicos, psicológicos e comportamentais precisam ser considerados nas suas inter relações.
A partir da segunda metade dos anos 1990, a discussão sobre o que é gagueira ultrapassou os limites de possíveis inferências de grupos teóricos. Com o advento das tecnologias de neuroimageamento, começou-se a ter uma dimensão da complexidade desse distúrbio. As informações sobre as dinâmicas inter relações entre os sistemas corticais e subcorticais que envolvem o planejamento, a produção e o monitoramento da fala foram intrigantes demais para serem ignoradas.
As neurociências indicam que há uma variedade de sistemas que são disfuncionais nos sistemas de produção da linguagem dos que gaguejam. Nos adultos pode ser ainda difícil distinguir o que é originário do distúrbio e o que foi determinado em seus sistemas neurológicos pelas tentativas de compensação. Já os estudos em crianças que estão em fase de aquisição de linguagem poderão revelar como essas disfunções emergem.
Gagueira, fatores hereditários e lesionais
A gagueira é um distúrbio de fluência que acomete pessoas independentemente de raças, de níveis socioeconômicos e culturais e de graus de escolaridade. Segundo Yairi (1996), mais de dois terços das pessoas que gaguejam têm parentes de primeiro e/ou segundo graus que também apresentam gagueira ou dificuldades de fala e linguagem. Não há um único padrão hereditário em gagueira. Porém, há evidências que sugerem um forte componente genético (Ward, 2008). A gagueira não ocorre aleatoriamente na população, tende a se concentrar em determinadas famílias, pois, segundo Alm (2004), estimados 55% das pessoas que gaguejam têm pais, irmãos, filhos, tios, primos, avós e/ou netos com gagueira. O que é transmitido geneticamente é a tendência para gaguejar, mas não a gagueira em si. Apresentar herança genética para a gagueira não implica, necessariamente, manifestá-la. A manifestação da gagueira dependerá da interação com o ambiente. A genética influencia de modo marcante na tipologia da gagueira. Ou seja, se a gagueira de um membro da família é caracterizada por bloqueios, provavelmente os outros membros também apresentarão bloqueios. Em outra família, a gagueira pode ser mais caracterizada por repetições de sílabas e bloqueios (Felsenfeld, 1997).
Estudos com gêmeos monozigóticos mostram gagueira presente entre 75% e 89% dos casos estudados (Godai et al., 1976; Howie, 1981). Andrews et al. (1990) estudou 4000 pares de gêmeos e concluiu que 71% tinham história familial positiva. Ambrose et al. (1993) argumentaram que há um efeito genético tanto para desencadear uma gagueira quanto para superá-la. Mais recentemente, Wittke-Thompson et al. (2007) conseguiram relacionar gagueira com regiões dos cromossomas 2, 3, 5, 7, 9, 13 e 15 e concluíram que a gagueira é um distúrbio poligênico, no qual vários genes de efeitos variados podem aumentar a susceptibilidade para a gagueira. Yairi (2003) diz que crianças que gaguejam e que têm uma história familial de gagueira crônica tendem a seguir o mesmo padrão. E vice-versa, crianças que têm uma história familial de recuperação espontânea, tendem a seguir este padrão.
Oliveira (2004) fez um extenso estudo sobre a influência da hereditariedade em portadores de gagueira e taquifemia no Brasil. Concluiu que há maior prevalência de gagueira nos familiares de crianças que gaguejam do gênero masculino, na proporção de 4,85 homens para 1 mulher, e nos parentes de primeiro grau, em relação aos de segundo e terceiro graus. Os familiares mais frequentemente afetados foram os pais, apresentando um risco de recorrência de 29,4%. Há também, segundo Oliveira (2004), a existência de dois possíveis subtipos de gagueira. Um composto por casos esporádicos (sem outros similares na família), que podem ser advindos de danos cerebrais precoces, e o outro, que é primariamente de origem genética. A análise de regressão realizada por Dworzynski et al. (2007), mostrou que o relato dos pais de gêmeos com 2 anos não era preditivo de gagueira mais tarde. Já os relatos de pais de gêmeos com 3 e 4 anos mostraram-se significativos preditivos para gagueira. As taxas de concordância foram consistentemente mais altas entre gêmeos monozigóticos do que entre dizigóticos (excetuando-se as meninas aos 3 anos). Aos 3, 4 e 7 anos, a vulnerabilidade para a gagueira era altamente hereditária. A hereditariedade foi alta tanto para a recuperação como para a persistência da gagueira, mas não houve diferença significativa entre uma e outra. Concluíram que a gagueira é um distúrbio com alto grau de hereditariedade e com baixa influência ambiental no início da infância.
Acredita-se que 45% das gagueiras iniciadas na infância sejam em decorrência de lesão cerebral precoce nos núcleos da base (ou em regiões que se conectam a eles). Indícios de ocorrência de lesão cerebral precoce incluem: hipóxia pré ou perinatal, prematuridade e concussões cerebrais como traumatismo craniano fechado com estado alterado de consciência (Alm, 2004, 2005).
O que dizem as imagens captadas pelas neurociências?
A idéia de haver uma anomalia estrutural ou funcional no cérebro das pessoas que gaguejam tem sido pesquisada ao longo dos anos. Até 1987, somente um estudo morfométrico havia sido realizado em dois indivíduos com gagueira através de tomografia computadorizada de crânio, apresentando uma assimetria atípica no lobo occipital como um possível reflexo de uma atípica anatomia do plano temporal (Strub, Black e Naeser, 1987). Posteriormente, Foundas et al. (2001) realizaram um estudo volumétrico que determinou que adultos que gaguejam possuem uma pequena anomalia anatômica nas áreas corticais responsáveis pela fala e linguagem. Sommer et al. (2002), comparando neuroimagens de falantes fluentes e não fluentes, verificaram que a comunicação neuronal estaria prejudicada possivelmente em razão do rompimento de fibras brancas no trato cerebral. O estudo mostrou sinais de desconexão cortical em pessoas que gaguejam, diretamente abaixo da representação da laringe e da língua no córtex sensório-motor esquerdo. Estes estudos forneceram evidências robustas de que adultos com gagueira persistente possuem uma anomalia anatômica (morfológica) nas áreas Peri-silvianas responsáveis pela fala e linguagem. Para os autores, essa pequena anomalia anatômica pode ser fator de risco para o desenvolvimento da gagueira. Forster e Webster (2001) concluíram que a base neurológica da gagueira está associada com anomalias nas relações inter-hemisféricas e nos mecanismos neurais do controle motor da fala, principalmente aqueles que envolvem a área motora suplementar (Caruso, 1991; Fiez e Petersen, 1998; Salmelin et al., 2000).
No caso das pessoas que gaguejam, parece haver uma disfunção maior nas áreas cortical e subcortical do sistema de controle motor, verificando-se maior incidência de movimentos involuntários associados (Salmelin et al., 2000; Mulligan et al., 2001; Sommer et al., 2002). Foundas et al. (2001), Jancke et al. (2004), e Watkins et al. (2006), entre tantos, indicam a existência de anomalias estruturais em uma região cortical envolvendo a área sensório-motora esquerda relacionada à face e à laringe e o córtex pré-motor esquerdo ventral, além de anomalias na substância branca logo abaixo dessas regiões corticais.
As tecnologias não invasivas de captação das atividades neuronais apresentam uma melhor resolução de imagem, facilitando inclusive, estudos mais apurados com crianças que gaguejam e que estão em um período considerado crítico para a aquisição da fala. O hemisfério direito, em relação à ontogenia e fisiologia, é considerado como o que possui maior plasticidade em comparação ao hemisfério esquerdo, devido à sua maturação mais lenta e organização mais difusa (Strauss, Satz e Wada, 1990; Vargha-Khadem e Polkey, 1992). Tradicionalmente, competem ao hemisfério direito facilidades musicais como ritmo e melodia, análise das relações espaciais, habilidade de relacionar objetos e fatos, bem como habilidades gráficas (Ross e Mesulam, 1979). A fala e a linguagem, assim como seus aspectos emocionais e gestos, são o resultado da interação e integração entre os hemisférios.
Analisando os resultados dos estudos sobre a atividade cerebral verifica-se o predomínio de áreas hiperativadas à direita: a área motora suplementar, a porção anterior da insula, a ativação do cíngulo anterior e a inatividade da área de associação auditiva envolvidas durante a gagueira (Fox et al., 1996; De Nil et al., 1998; Ingham et al., 2000). Quando comparados aos fluentes, os indivíduos que gaguejam mostram uma hipoatividade cortical nas áreas associadas ao processamento da linguagem e uma hiperatividade nas áreas associadas à função motora (Pool et al., 1991; Watson et al., 1994; Wu et al., 1997; Fox et al., 1996; Ingham et al., 1996; Braun et al., 1997; Kroll e De Nil, 2000; Sandak e Fiez, 2000; Foundas, 2001).
Parece haver um consenso entre os resultados dos estudos de neuroimagem que sugerem que a gagueira é uma falha da ativação do lobo temporal durante a fala, contribuindo para uma dificuldade no processamento e na organização seqüencial do planejamento fonológico nas regiões pré-motoras do cérebro (Wu et al., 1997; Fox et al., 1996, 2000; Braun et al., 1997; De Nil et al., 1998; Ingham et al., 2000; Sandak e Fiez, 2000, Ingham, 2001).
A partir de 1996, as possibilidades diagnósticas tornaram-se mais eficazes em mostrar as áreas de ativação neuronal e os circuitos correspondentes durante momentos de fala fluente e de fala gaguejada. Várias técnicas de imageamento foram desenvolvidas. A Ressonância Magnética Funcional, tradicionalmente grafada como FMRI, mostra as regiões cerebrais em atividade e em repouso, assim como o aumento do fluxo sanguíneo das áreas ativadas. A PET Scan (Positron Emission Tomography), é uma tomografia por emissão de pósitrons que detecta e ou localiza lesões quase imperceptíveis, transtornos metabólicos, neurológicos e cardiológicos. A magnetoencefalografia (MEG) examina uma seqüência de respostas cerebrais de curta duração e minimamente espaçadas no tempo. A MEG foi usada para investigar pessoas que gaguejam e fluentes do grupo controle durante uma tarefa de leitura de palavras isoladas (Salmelin et al., 2000). A Ressonância Magnética com Tensor de Difusão (DTI ressonance) proporciona informações adicionais às já disponíveis porque avalia a integridade das fibras da substância branca. A DTI também é capaz de detectar a presença de mudanças estruturais consistentes na gagueira, mostrando a existência de desconexões de fibras na substância branca entre o córtex e os centros de produção da fala no hemisfério esquerdo das pessoas gagueira do desenvolviment, também chamada de persistente (Chang et al., 2008; Watkins et al., 2008).
Desse modo, os estudos de neuroimagística funcional revelaram dois importantes fatos: nos que gaguejam, o hemisfério direito parece estar hiperativado; e (2) parece haver um problema de temporalização entre as regiões corticais frontal e central no hemisfério esquerdo. O último fato também se ajusta a várias observações de que quem gagueja apresenta pequenas anormalidades em tarefas de coordenação bimotora manual com certo grau de complexidade, sugerindo que o problema subjacente está localizado em torno de áreas cerebrais motoras e áreas pré-motoras associadas (Zelaznik et al., 1997; Oliveira et al., 2000; Max, Caruso e Gracco, 2003).
Wu et al. (1997) realizaram um estudo que comparou a absorção de 6-FDOPA (estriatal 6-fluorodopa, usado pelo cérebro em atividades dopaminérgicas pré sinápticas) em cérebros de pessoas fluentes e pessoas que gaguejam. Desenvolveram a teoria de que gagueira pode ser o resultado de um excesso de atividade dopaminérgica no sistema pré sináptico de regiões do cérebro que modulam a verbalização.
A partir deste achado (excessiva atividade dopaminérgica), Alm (2005) discute o papel dos núcleos da base do cérebro na gagueira. Os núcleos da base produzem o neurotransmissor dopamina e são estruturas no centro do cérebro que estão envolvidas na automatização de uma grande quantidade de funções, desde funções cognitivas e motivacionais, até o controle motor. Eles recebem input da maioria das partes do córtex cerebral e do sistema límbico e projetam-se principalmente para o córtex frontal (ver Figuras 1, 2 e 3)
Dessa forma, os núcleos da base modulam o estado das regiões do córtex frontal. Especialmente interessante para a discussão sobre gagueira é que os núcleos da base têm um papel chave na automatização de seqüência motoras rápidas. A fala é uma seqüência motora em que os submovimentos precisam de sincronização exata, ou seja, são necessários sinais precisos de temporalização e disparo para o surgimento dos elementos da fala. Há também forte indicação de que a área motora suplementar (AMS) desempenha um papel fundamental nessa sincronização dos elementos motores da fala e que os núcleos da base normalmente auxiliam esse processo fornecendo pistas de temporalização para a área motora suplementar.
Figura 1 - Núcleos da base no cérebro
Figura 2 - Circuito motor dos núcleos da base
Alm (2005) enfatiza que as funções motoras dos núcleos da base são dependentes de um sistema maior, o sistema pré-motor medial, incluindo o input a partir de regiões do córtex motor lateral. A teoria do sistema pré-motor duplo explicaria a maioria das condições indutoras de fluência (canto, leitura em coro, retorno auditivo atrasado, entre outros) como resultado de uma mudança no controle de temporalização da fala do sistema medial para o sistema lateral, o que contornaria a suposta instabilidade presente no sistema medial. A gagueira, então, ocorreria como resultado de vários fatores que afetam o sistema pré motor medial, como a deficiência no input originário das regiões do córtex motor para os núcleos da base, a baixa relação entre receptores D1/D2 no estriado, as lesões focais do estriado ou outras partes do sistema medial.
Figura 3 - O sistema pré motor medial
O que dizem as imagens captadas pela laringoscopia
O processo de fonoarticulação envolve diferentes sistemas, modulados por comandos nervosos centrais e periféricos (Fawcus, 2004). Nas pessoas que gaguejam há sinais de desconexão cortical diretamente abaixo da representação da laringe e da língua no córtex sensório-motor esquerdo (Douglas, 2002; Sommer, et al., 2002). Estudos sobre atividade cerebral já relatados na seção anterior verificam o predomínio de algumas áreas hiperativadas, disfunção nas áreas cortical e subcortical do sistema de controle motor, devido à lateralização atípica de atividade cerebral durante a fala para o hemisfério direito, que estão relacionadas com a maior incidência de movimentos involuntários associados (Sommer, et al., 2002; Salmelin et al., 2000; Mulligan et al., 2001; Bohnen e Oliveira, 2004 a).
Estudos eletromiográficos envolvendo a musculatura articulatória durante a produção da fala de pessoas que gaguejam revelaram excessiva atividade dessa musculatura, como tremores e oscilações similares no lábio superior e lábio inferior (Smith, 1990). O aumento da atividade nos músculos intrínsecos da laringe durante a gagueira provoca variações nos padrões em diferentes grupos musculares. A pessoa que gagueja, para evitar que esta se expresse em seu corpo, pode utilizar-se de uma excessiva força muscular, que acaba por comprometer ainda mais a sua fala. Os movimentos associados são considerados uma reação ao distúrbio (McLean e Clay, 1995).
Outra hipótese que tem sido testada é a de que as pessoas com gagueira severa possuem mecanorreceptores excessivos nas estruturas da mandíbula, língua e lábios. A força da mandíbula é transmitida para outras estruturas orofaciais, o excesso de input dos mecanorreceptores para os motoneurônios da mandíbula podem contribuir para a incoordenação das diferentes estruturas orofaciais da fala (Dworkin et al., 2002; Foundas et al., 2001; Fernandes, 1999).
O estudo sobre as características laríngeas dos que gaguejam, realizado por Bohnen e Recco (2006), teve por objetivo geral verificar se as alterações anatômicas e/ou fisiológicas relatadas na literatura eram observáveis no aparelho fonador de portadores de gagueira. O estudo preliminar foi feito através de exame de fibronasovideolaringoscopia realizado nas laringes de seis sujeitos masculinos adultos portadores de gagueira, falantes da língua portuguesa, moradores da cidade de Porto Alegre. As características anatomofisiológicas das laringes dos sujeitos foram observadas em momentos de fala espontânea e de leitura de um texto de 100 palavras e analisadas por cinco juízes. As imagens mostraram que, além de pregas vocais hígidas, os sujeitos apresentaram 18 características laríngeas diferentes do esperado em falantes fluentes. Os movimentos observados na pré-fonação permitiram verificar o envolvimento de estruturas cerebrais relatadas na literatura, tais como: 1) atividade excessiva nas musculaturas das pregas vocais; 2) atividade excessiva na musculatura supraglótica; 3) nível de contração muscular prolongado; 4) longos períodos de pré-ativação do movimento e 5) dissincronia entre os grupos dos músculos abdutores e adutores das pregas vocais, compatíveis com as inferências de Freeman e Ushijima (1978), Conture, Schwartz e Brewer (1985) e Perkins (1986).
Também se observou que o lócus de ocorrência das sílabas está no início e no final da fonação, requerendo precisão das pregas vocais como válvula de ajuste para iniciar e terminar a fonação de sons vocálicos.
Portanto, quando pessoas que gaguejam relataram sentir bloqueios, e uma sensação de compressão na região das pregas vocais, esta percepção foi confirmada por imagens. O aumento do nível de ativação da musculatura laríngea em pessoas com gagueira pode induzir a um excessivo aumento do feedback no sistema cerebral, que por sua vez pode aumentar a estimulação do grupo de neurônios motores laríngeos e hiperativar o circuito de feedback da fonação (Peters et al., 2000).
Por Anelise Junqueira Bohnen
