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Linguagem: quando é preciso consultar um fonoaudiólogo?

Especialistas explicam quais sinais indicam atrasos na fala A maior parte das crianças começa a falar por volta dos 12 meses....

quinta-feira, 11 de maio de 2017

Alterações da fala de origem musculoesquelética: Compreender para melhor tratar


As alterações da fala sempre foram reconhecidas como sendo da clínica fonoaudiológica, mesmo no princípio da profissão, quando poucos sabiam quem era o fonoaudiólogo e para quem era dirigido o seu trabalho. Ao longo dos anos a ciência produziu construções importantes que nos levaram a entender as diferenças entre alterações de fala de origem fonológica e de origem fonética. Ainda hoje, entretanto, muitas alterações da fala, decorrentes de alterações anatômicas e funcionais da face ou da cavidade oral e de suas estruturas, sem alteração do componente fonológico, causam dúvidas quanto ao seu tratamento.
    
Quando um profissional se depara com alterações de fala, excluídos os fatores fonológicos, é preciso verificar se a alteração pode ter alguma relação com características do sistema estomatognático. Quadros como hipertrofia de tonsilas palatinas ou faríngeas, alterações da oclusão dentária, disfunção temporomandibular, hipofunção muscular de língua ou lábios, respiração oral e seus decorrentes, limitação de frênulo lingual, entre outros, podem colaborar para a instalação de problemas de fala que ficarão mascarados caso o fonoaudiólogo não os considere na avaliação e, consequentemente, no tratamento.
      
Tomemos como exemplo o caso de uma mordida aberta anterior. O posicionamento de língua, nesse caso, é fundamental para o entendimento da etiologia e do tratamento dessa alteração oclusal. A própria condição pode favorecer o surgimento de um ceceio anterior. Em alguns casos, com a correção do trespasse vertical, há uma ajuste natural da postura lingual. Em outros, a mordida não fechará facilmente, pois outras podem ser as características que colaboram para a manutenção do quadro oclusal. Entre as alterações citadas, a de frênulo lingual sempre é um fator importante a ser considerado nas alterações de fala. Os estudos recentes da área (MARCHESAN, 2004; MARCHESAN, 2010) mostram que não há somente um tipo de frênulo alterado, ou mais facilmente reconhecido. Ao contrário, os autores apontam a existência de pelo menos três variações, além da clássica anquiloglossia, com língua totalmente fixada no assoalho da boca. São eles: o anteriorizado (quando na face inferior da língua, a fixação estiver acima da metade); o curto (com fixação no meio da face inferior da língua), como no frênulo normal, porém de menor tamanho; o curto e anteriorizado (apresenta uma combinação das características do frênulo curto e do anteriorizado).
      
Dados recentes de trabalhos com frênulo lingual em cadáveres e também oriundos de estudos clínicos (OLIVEIRA et al. 2010; WITWYTZKYJ et al., 2012) indicam que é possível objetivar a alteração do frênulo lingual e, com isso, o que se esperar como resultado terapêutico. Além disso, esses trabalham indicam que devemos avançar no sentido de identificar quais são as alterações esperadas em cada grau de frênulo lingual, em aspectos funcionais e posturais da língua. As alterações de fala, de acordo com Wertzner (2004), envolvem dificuldades nas habilidades motoras da produção de sons e podem ocorrer devido a imprecisão de zona de articulação, tempo, pressão e velocidade da produção, resultando em um som não padrão da fala. A importância de reconhecer cada quadro é porque, mesmo no caso de uma limitação no frênulo lingual, nem sempre a alteração é assim tão explícita. Por exemplo, o problema pode manifestar-se apenas na postura lingual e resultar na dificuldade em finalizar um caso ortodôntico. Podendo se manifestar na limitação da elevação da porção lateral da língua e a resultante pode ser uma distorção na produção dos fonemas fricativos S e Z; ou africados tz e dz. E possível, ainda, que a limitação da elevação de ponta de língua seja o principal problema e, nesse caso, poderá ser observado desde a omissão dos fonemas l; r ou lh, a distorção desses fonemas, que serão produzidos em local de medial a posterior na cavidade oral, geralmente produzidos com o dorso médio da língua contra o palato duro. Ainda há a possibilidade de haver apoio de lábio inferior, tornando a produção de um l ou r como uma semivogal. Também haverá casos em que, embora a alteração do frênulo esteja presente, há uma perfeita compensação, fazendo que somente testes mais sensíveis consigam captar e registrar o que, ao ouvido humano, soará como normalidade. E, nesse sentido, não há o que ser tratado. A colaboração dessa discussão para a clínica fonoaudiológica é a compreensão de que o mais importante é considerar e entender essas diferenças. Nesse sentido, a reflexão nos faz pensar que, cada vez mais, é necessário que nós, fonoaudiólogos, passemos a considerar, durante a avaliação, que há características muito peculiares a cada tipo facial e estruturas que compõem o sistema estomatognático. Além disso, é importante que cada vez mais nos apossemos e contribuamos com dados e pesquisa para tornar nossa prática mais fidedigna. Identificar cada subtipo de alteração de fala, validar as estratégias terapêuticas e seus efeitos parecem ser o caminho a percorrer no presente.
 
Fonte: TOMÉ, M.C. Revista Comunicar. Ano XIII, abril-junho, 2012. 

Postado por Fga. Sabrina Leão

terça-feira, 9 de maio de 2017

O desenvolvimento da fala na criança


O desenvolvimento da fala não se realiza em todas as criança da mesma forma e na mesma época, variando de acordo com a influência de fatores hereditários, condições orgânicas individuais e ambientais.
     
Ao nascer, a criança já apresenta alguns processos fisiológicos que depois vão participar da fonação. Estes são, principalmente, a respiração, a sucção, o grito e o choro infantil.
     
Ao vir ao mundo a criança chora, sendo esta a sua primeira manifestação provocada pela entrada de ar nos pulmões e pela mudança de temperatura, sendo o choro um reflexo involuntário.
     
Os choros de desagrado, são o início de uma manifestação linguística, pois traduzem sensação de mal-estar, fome, sede, etc.
     
No primeiro semestre, o bebê começa suas primeiras atividades, pondo-se a brincar com sua própria voz e com os ruídos de sua língua e de seus lábios. Costumam ser repetições incessantes e, aparentemente, sem motivo de sons vocais. A partir deste momento, a criança também passa a imitar os sons que ouve dos adultos só para divertir-se ou para agradá-los.
     
Numa criança normal, as primeiras expressões fônicas surgem quando há formação e memorização das imagens auditivas e visuais associadas ao desenvolvimento da coordenação muscular. Ela regula os sons que emite, através do processo de auto-regulação auditiva e visual.
     
No segundo semestre, a criança regula os sons da linguagem que se fala em torno dela. Esta etapa é de suma importância como fenômeno fisiológico, pois não só faz atuar a inibição que vai suprindo todos os sons que não são adequadamente reforçados, como também, a imitação vai reforçando todos os sons que são característicos da língua que se fala ao redor da criança.
     
Dos seis aos oito meses, há uma certa inibição. A criança, embora pouco fale, está acumulando lembranças fônicas, auditivas e visuais que associa com a sua significação efetiva. Neste período, a criança vai incorporando os primeiros feitos próprios da compreensão da linguagem, começando, então, a ligar uma palavra determinada a objetos relacionados com sua vida infantil, com suas atividades vitais, como por exemplo, a mãe, a alimentação, o sono, jogos, etc. Os primeiros significados que adquire estão ligados a tudo que constitui o seu interesse biológico central.
     
No terceiro semestre, a aquisição de palavras ao lado do aumento da compreensão da linguagem desenvolve-se rapidamente. Essas palavras ligam-se à objetos concretos que tem uma íntima relação com os interesses biológicos principais da criança.
     
No quarto semestre, a fala caracteriza-se por uma progressiva interação dos elementos da linguagem, regidos pela riqueza de influência social. Esta "influência social" traduz-se como uma aprendizagem, cuja expressão mais corrente é a imitação. Neste período, aparece a "palavra-frase", em que um só vocábulo tem a propriedade de transmitir um conteúdo comunicativo amplo e de significado completo.
     
A aquisição da linguagem falada referirá, a princípio, aos elementos concretos, aos substantivos e, imediatamente, passará por distintas etapas, tais como os verbos de ação, adjetivos, pronomes, chegando a uma etapa decisiva, com a aquisição do pronome pessoal "eu" por volta dos três anos.

Fonte: Fernandes Júnior (2002)


sexta-feira, 5 de maio de 2017

Comer corretamente ajuda no desenvolvimento da fala

 
A forma como a criança come influencia no desenvolvimento da fala. Durante a ato de comer utiliza-se a musculatura orofacial, interferindo assim na postura e força de lábios, língua e bochechas. Essas estruturas utilizadas para a mastigação, sucção e deglutição são as mesmas usadas durante a fala. Portanto, a forma como os alimentos são utilizados durante a alimentação faz toda a diferença.

Amamentação:
Ninguém tem dúvidas do quanto o leite materno é saudável e importante para o desenvolvimento da criança. Em relação à fala, a amamentação ajuda a desenvolver e fortalecer a musculatura orofacial, pois o recém nascido suga o seio, fazendo força com lábios, língua e bochechas. Este ato influenciará também no desenvolvimento da mandíbula e musculatura da face.
     
Dê sempre os dois seios em todas as mamadas. Inicie cada mamada pelo último seio dado na anterior. Evite também estipular um horário certo. No começo é o bebê quem determina esse horário e isso deve ser respeitado. O ideal é a amamentação exclusiva em livre demanda nos primeiros seis meses de vida. Em casos que o uso da mamadeira é necessário, orienta-se a utilização do bico ortodôntico.

Papinha:
A papinha nunca deve ser batida no liquidificador. O ideal é ofertá-la amassada e se necessário peneirada. Desta forma, o bebê é obrigado a “trabalhar” bem mais a musculatura, ao invés de apenas engolir o alimento. É importante a variação de alimentos ofertando carnes, legumes e verduras, a fim de não acostumar a criança a uma única consistência.

Canudinho:
A partir dos sete ou oito meses os líquidos já podem começar a ser dados no copo com uma colher ou  no canudo, se possível. Quanto antes a criança deixar a mamadeira (mesmo sendo de bico ortodôntico) melhor para o desenvolvimento da musculatura orofacial.

Comida comum da casa:
Com o tempo, procure amassar cada vez menos a comida. Por volta de um ano, um ano e meio passe a dar para a criança a comida comum da casa, e não esqueça de variar sempre nas consistências.


Por: Sabrina Leão

A importância do acompanhamento fonoaudiológico do paciente submetido à cirurgia ortognática


A cirurgia ortognática é um método utilizado para a correção das desproporções maxilomandibulares, tendo como objetivo proporcionar o equilíbrio entre as funções estomatognáticas (sucção, mastigação, deglutição, fala e respiração) e as estruturas anatômicas. O fonoaudiólogo é um profissional com um importante papel na equipe. Sua atuação visa a reorganização neuromuscular para que haja uma execução harmônica das funções estomatognáticas, após a correção cirúrgica. O acompanhamento fonoaudiológico é fundamental para evitar recidivas, que podem surgir em decorrência da não-adaptação do sistema estomatognático. Devido ao grande número de alterações craniofaciais e oromiofuncionais apresentadas pelos portadores de desproporções maxilomandibulares, torna-se evidente a importância de uma equipe multidissiplinar acompanhando esses casos. Essa equipe é composta por ortodontista, cirurgião bucomaxilofacial, fonoaudiólogo, entre outros.
 
O tratamento ortodôntico na fase pré-operatória, tem como finalidade corrigir os maus posicionamentos dentários, para que, após a cirurgia, seja possível conseguir uma boa oclusão dentária e uma mastigação eficiente. No pós-operatório, a ortodontia objetiva a estabilização dos resultados da cirurgia, procurando evitar recidivas. Na equipe, o cirurgião bucomaxilofacial atua no reposicionamento das bases ósseas (maxila e mandíbula).
 
O papel do fonoaudiólogo é de adequar a musculatura e as funções estomatognáticas ao novo padrão oclusal do indivíduo. A participação desse profissional deve começar ainda na fase pré-operatória, diagnosticando as alterações miofuncionais orais que possam comprometer e resultado obtido pelos tratamentos ortodôntico e cirúrgico.
 
A orientação e o tratamento fonoaudiológicos diminuem considerávelmente os riscos de recidivas. A atuação fonoaudiológica oocorre em três fases distintas: pré-operatória; período de bloqueio maxilomandibular ou período de repouso da atividade mastigatória (35 a 60 dias); e após a retirada do bloqueio, ou após o período de repouso da mastigação.
As orientações devem ser iniciadas na fase pré-cirúrgica, entre um e três meses antes da cirurgia, a fim de desenvolver a percepção dos mecanismos e padrões musculares corretos envolvidos no repouso e nas funções orais. Esse trabalho no pré-operatório tem grande relevância no período pós-cirúrgico, no qual os impulsos aferentes sensitivos são enviados ao sistema nervoso central, desenvolvendo uma nova propriocepção.
 
A avaliação fonoaudiológica consiste na análise dos aspectos anatômicos, morfológicos e posturais das estruturas orofaciais, e, principalmente, da funcionalidade dessas mesmas estruturas durante a realização das diferentes atividades oromiofuncionais. O objetivo dessa avaliação pré-cirúrgica é detectar desequilíbrios importantes que possam influenciar negativamente no resultado da cirurgia.

A sensibilidade também precisa ser muito bem avaliada ainda no pré-operatório. A gustação, o olfato e as sensibilidades tátil e térmica podem sofrer alterações transitórias após a cirurgia.

Quando há um espaço intrabucal diminuído, associado a uma tonicidade muscular muito comprometida, inicia-se o trabalho muscular e proprioceptivo ainda no pré-operatório. Nesses casos, inicia-se também a adequação da mastigação e da deglutição, pois, iniciando a reabilitação nesse período maiores serão os benefícios ao paciente no pós-operatório, isso porque as forças anômalas da língua, estando bem trabalhadas, não poderão desestabilizar o bloqueio, oferecendo maior segurança no período de retirada do mesmo.
 
No pós-cirúrgico, usam-se elásticos ortodônticos entre as arcadas nas primeiras semanas, objetivando pequenos ajustes para garantir a estabilidade oclusal. Isso possibilita ao paciente higienizar os dentes e falar de uma forma segura nos primeiros dias após a cirurgia. No entanto, o paciente é orientado a não comer sólidos, a fim de evitar movimentos mastigatórios.
     
Em certos casos, o bloqueio maxilomandibular é utilizado por um período mais longo. Isso pode ocasionar uma adaptação miofuncional oral espontânea. Essa adaptação é consequência da falta de mobilidade que “apaga” o esquema proprioceptivo anterior. Existem casos também em que, após a cirurgia e o correto posicionamento dentário, os tecidos moles não se reestruturam satisfatóriamente, não apresentando boa resposta funcional. Sendo assim, alguns hábitos inadequados podem permanecer, forçando as estruturas operadas e prejudicando os tratamentos ortodôntico e cirúrgico. Por isso, é muito importante a fonoterapia nesses casos, para ajudar o desenvolvimento de um novo padrão funcional adequado à nova forma, antes do surgimento de novos mecanismos adaptativos.
      
As funções estomatognáticas são automáticas, pois ocorrem abaixo do nível de consciência. Por serem automáticas, dependem da propriocepção dos tecidos duros e moles que compõem a cavidade oral e a face. As mudanças bruscas ocasionadas pela cirurgia, podem resultar em uma “confusão funcional”, que desestabiliza a motricidade orofacial do paciente, afirmam Aléssio, Mezzomo e Korbes (2007).
     
Os riscos de uma recidiva no pós-operatório da cirurgia ortognática serão bem reduzidos se as estruturas orofaciais e suas funções estiverem adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando essas estruturas com os antigos padrões adaptativos.
 
Bibliografia consultada: 
ALÉSSIO CV, MEZZOMO CL, KORBES D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arquivos em Odontologia, Volume 43, Nº 03, Julho/Setembro de 2007
FRAGA JA, VASCONCELOS RJH. Acompanhamento fonoaudiológico pré e pós-operatório de cirurgia ortognática: relato de caso.


Por: Sabrina Leão

Alterações miofuncionais orais na Classe III de Angle


Na Classe III, os primeiros molares inferiores posicionam-se mesialmente em relação aos superiores, e o arco mandibular encontra-se maior em relação ao maxilar. Tal alteração decorre do prognatismo mandibular (tamanho desproporcionalmente maior da mandíbula em relação à maxila) e do retrognatismo maxilar (achatamento do terço médio da face). O perfil do paciente é côncavo, variando o gral de acordo com a gravidade do caso. Indivíduos com este tipo de deformidade sempre apresentam alterações miofuncionais orais.
     
Durante a fase de crescimento, pequenas ou grandes alterações nesse processo podem interferir no desenvolvimento craniofacial, assim como nas estruturas moles, resultando em alteração no tônus, na postura, na mobilidade e consequentemente nas funções miofuncionais orais.
     
No prognatismo, a língua posiciona-se no assoalho da boca, permanecendo plana e hipotônica, devido ao maior tamanho e profundidade da mandíbula. A base da língua posiciona-se mais baixa, não tendo, portanto, contato direto com o palato mole, fazendo com que o mesmo posicione-se de forma mais verticalizada.
     
Na Classe III, não há um vedamento labial adequado. O lábio inferior encontra-se hipotônico enquanto que o músculo mentual, na tentativa de compensar a hipofuncionalidade desse lábio, torna-se hiperfuncional. O lábio superior apresenta um aspecto encurtado, com tonicidade diminuída e ausência de vedamento labial.
     
O palato duro apresenta-se quase sempre em ogiva, relacionado à presença  de respiração oral e, por outro lado, de uma mordida cruzada completa. Essa mordida cruzada é consequência de alterações no padrão mastigatório.
     
O padrão mastigatório na Classe III, é geralmente verticalizado, sem movimentos de lateralização de mandíbula, pois, este movimento é difícil, uma vez que a maxila está acomodada dentro da mandíbula, inviabilizando os movimentos de laterotrusão. Além disso, há excessiva utilização do dorso da língua, esmagando o alimento contra o palato.
     
O músculo bucinador, fica hipofuncional, resultando em pouco ou nenhuma atuação durante a mastigação, devido à discrepância das bases ósseas e da alteração oclusal.
     
Na fase pré-cirúrgica, a atividade muscular do prognata apresenta níveis baixos. Após a cirurgia, há um aumento significativo na contração dos músculos masséter e temporal.
     
A deglutição caracteriza-se por uma pressão atípica de dorso de língua no palato, com excessiva participação da musculatura perioral e projeção de língua. Contudo, a projeção lingual anterior não agrava mais o quadro, pois esta é uma condição funcional adaptativa. A deglutição é ainda mais prejudicada pela malformação do bolo alimentar, devido a mastigação ineficiente.
     
A fala do prognata apresenta distorções fonéticas devido a hiperfunção do lábio superior, alterando fonemas como [f] e [v], que são produzidos pelo contato do lábio superior com os incisivos inferiores; [s] e [z] que são produzidos com a elevação do dorso da língua; e os fonemas linguoalveolares, como [t, d, l, n, r], produzidos com a anteriorização da língua ou pelo contato da língua com o lábio superior. O lábio superior é mais usado durante a produção dos fonemas bilabiais [p, b, m]. Já nos linguoalveolares e sibilantes como [s] e [z], também pode ocorrer a utilização da parte média da língua.
 
Bibliografia consultada: ALÉSSIO CV, MEZZOMO CL, KORBES D. Intervenção Fonoaudiológica nos casos de pacientes classe III com indicação à Cirurgia Ortognática. Arquivos em Odontologia, Volume 43, Nº 


Por: Sabrina Leão

A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática


Desde 1978 a fonoaudiologia tem estudado as deformidades maxilomandibulares e em 1983, Bell criou um método de reabilitação pós-cirúrgico com exercícios de mobilidade e tônus visando a normalização da abertura bucal e adequação da função mastigatória. A partir de então descobriu-se um novo e interessante campo de atuação para a fonoaudiologia: a reabilitação miofuncional oral associada aos casos de cirurgia ortognática.
  

A cirurgia ortognática é um ramo da cirurgia que se preocupa com as alterações dentofaciais. É somente realizada em pacientes adultos, em sua grande maioria na faixa etária dos 16 aos 30 anos, com boa saúde. Trata-se de uma cirurgia longa, sendo necessária anestesia geral e níveis de coagulação sanguínea adequados.
     
As principais desproporções maxilomandibulares que podem ser corrigidas pela cirurgia ortognática são: o prognatismo, o retrognatismo, a microgenia, a macrogenia, a protrusão maxilar, a retrusão maxilar e a assimetria facial. Este tipo de alterações resultam em grandes desproporções de bases ósseas e musculares, resultando em um sistema estomatognático deficiente.
    
O cirurgião juntamente com o ortodontista definem o plano de tratamento á que o paciente será submetido. Tal plano deve sempre constar a documentação ortodôntica com seu estudo, os modelos de gesso superior e inferior das arcadas dentárias, radiografias panorâmica e periapical, teleradiografia de perfil póstero-anterior, slides intra-bucais e estudo da articulação temporomandibular. As possibilidades de eliminação das causas da deformidade também são avaliadas, devido à possibilidade de recidivas no pós-tratamento.
     
O tratamento deste tipo de paciente envolve uma equipe multiprofissional onde fazem parte: o cirurgião bucomaxilofacial, o ortodontista, dentistas em geral, o otorrinolaringologista, o fonoaudiólogo e, quando necessário o psicólogo e o alergista. Cabe ao bucomaxilo e ao ortodontista todo o planejamento pré e pós cirúrgico.

Atuação fonoaudiológica no pré-cirúrgico
O ideal é que o paciente seja encaminhado para  avaliação fonoaudiológica ainda neste período, possibilitando ao profissional um trabalho cerca de dois meses antes da cirurgia.
     
Nesta etapa, inicia-se o trabalho de adequação da musculatura, porém o mais importante são as orientações quanto à propriocepção dos pontos corretos de postura e deglutição, mesmo sabendo que a automatização das funções não ocorrerá. O fonoaudiólogo pode dar ao paciente um suporte para a cirurgia, orientando quanto à alimentação e a higiene, discutindo os hábitos orais e os aspectos da internação. A avaliação neste período é necessária para descobrir as possíveis interferências musculares que possam comprometer o resultado da cirurgia.

Atuação fonoaudiológica no pós-cirúrgico
O paciente poderá iniciar o tratamento pós-cirúrgico somente após ser liberado pelo cirurgião. Neste momento a avaliação fonoaudiológica servirá para constatar se os maus hábitos anteriores à cirurgia desapareceram.
     
Neste período, todo o paciente apresenta sequelas circunstânciais que serão observadas durante a avaliação miofuncional oral como a diminuição da amplitude da abertura da boca e a paresia do mento.

O fonoaudiólogo que atua com pacientes de ortognática tem um conhecimento básico sobre ortodontia e procedimentos e técnicas cirúrgicas. Além disso, tem um conhecimento aprofundado sobre motricidade orofacial, entendendo assim sobre musculatura, funcionamento e oclusão.
     
O trabalho fonoaudiológico na reabilitação das cirurgias ortognáticas é de extrema importância, pois pode auxiliar com seu diagnóstico, evidenciando as alterações miofuncionais, ajudando a promover uma maior estabilidade no resultado final do tratamento.

Por Fga. Sabrina Leão