Introdução
Inúmeros fatores biológicos e sociais podem influir no peso de nascimento e na idade gestacional, caracterizando o recém-nascido (RN) como de risco. Quanto mais elevado for o desvio apresentado, mais sério será o efeito sobre a mortalidade e a morbidade. Os riscos aumentam à medida que diminui o peso de nascimento, mas o local e a população são elementos importantes nestes resultados. Nos dias atuais, RNs com peso inferior a 1.000 gramas, quando nascidos em centros de maior complexidade, evoluem bem e recebem alta, apesar do tempo prolongado de internação. A maior preocupação, no entanto, tem sido em relação ao risco de morbidade tardia, visto que a incidência das deficiências neurológicas e sensoriais está diretamente ligada à diminuição do peso ao nascer e à redução na idade gestacional.
O quadro clínico dos neonatos internados pode ser definido tanto pelos problemas ocorridos na gestação e parto como pelas patologias desenvolvidas durante o período de hospitalização, o que determina o envolvimento de uma equipe multiprofissional em seu tratamento.
Os especialistas atuando com maior freqüência, nas unidades de cuidados neonatais, são, dentre outros, o neonatologista, o enfermeiro, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo.
Estes especialialistas, sob uma visão interdisciplinar da saúde, discutem e refletem sobre os casos em conjunto, nas dimensões pertinentes às suas áreas, mas entrelaçadas em um objetivo comum: a melhora quantitativa e qualitativa das condições de saúde dos recém-nascidos durante o período de hospitalização, procurando tanto a diminuição da mortalidade e morbidade como também empenhando-se por uma alta mais precoce.
Os grandes avanços na tecnologia utilizada na medicina hospitalar têm possibilitado a sobrevivência desses recém-nascidos com idade gestacional bastante reduzida. Em contrapartida, o tempo de internação aumentou e a sua qualidade de vida se tornou uma preocupação constante desses profissionais, principalmente no que diz respeito às suas condições nutricionais.
Um dos fatores que podemos considerar como agravante para a evolução dos RNs de risco diz respeito à alimentação. Podemos ressaltar, entre os problemas trazidos pela prematuridade, entre outros, o uso de gavagem para dieta, possibilitando a alimentação por via oral. Estudos apontam para uma grande demanda de recém-nascidos de alto risco que, freqüentemente, estão impossibilitados de receber alimentação oral, necessitando serem alimentados, inicialmente, por meio de sondas.
O uso de sondas, sem a experiência sensorial do ato de sugar, bem como o estabelecimento de um padrão de sucção adequado à sua idade gestacional e quadro clínico, pode determinar grandes dificuldades na transição da dieta-sonda para a dieta via oral, culminando em demora na adaptação ao uso do copo, mamadeira ou seio materno, provocando aumento no tempo de internação.
É importante ressaltar que não só os RNs considerados de alto risco podem apresentar dificuldades para alimentar-se por via oral, mas também aqueles de termo demonstram imaturidade e incapacidade para sugar ao seio, dificultando o processo de aleitamento materno.
Assim, é fundamental desenvolver e/ou adequar o padrão de sucção destas crianças de forma a colaborar para o sucesso da amamentação.
Desde 1983, o fonoaudiólogo vem desenvolvendo programas de estimulação oral com ações preventivas e terapêuticas, para estabelecer uma alimentação funcional e segura para recém-nascidos que apresentem dificuldades na dieta via oral, visando o aleitamento materno e uma alta hospitalar mais precoce.
Com este objetivo apresentaremos o trabalho de estimulação oral realizado pelo serviço de Fonoaudiologia no Hospital Municipal Universitário (HMU), no município de São Bernardo do Campo, Estado de São Paulo.
Programa de estimulação oral
O HMU tem como objetivo tornar-se Hospital Amigo da Criança e, portanto, sua filosofia prioriza o aleitamento materno como principal fonte de alimentação de todos os seus recém-nascidos.
Desta maneira, vários fatores se tornam imprescindíveis para o sucesso da amamentação e, entre eles, está o padrão de sucção.
Inúmeros fatores biológicos e sociais podem influir no peso de nascimento e na idade gestacional, caracterizando o recém-nascido (RN) como de risco. Quanto mais elevado for o desvio apresentado, mais sério será o efeito sobre a mortalidade e a morbidade. Os riscos aumentam à medida que diminui o peso de nascimento, mas o local e a população são elementos importantes nestes resultados. Nos dias atuais, RNs com peso inferior a 1.000 gramas, quando nascidos em centros de maior complexidade, evoluem bem e recebem alta, apesar do tempo prolongado de internação. A maior preocupação, no entanto, tem sido em relação ao risco de morbidade tardia, visto que a incidência das deficiências neurológicas e sensoriais está diretamente ligada à diminuição do peso ao nascer e à redução na idade gestacional.
O quadro clínico dos neonatos internados pode ser definido tanto pelos problemas ocorridos na gestação e parto como pelas patologias desenvolvidas durante o período de hospitalização, o que determina o envolvimento de uma equipe multiprofissional em seu tratamento.
Os especialistas atuando com maior freqüência, nas unidades de cuidados neonatais, são, dentre outros, o neonatologista, o enfermeiro, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo.
Estes especialialistas, sob uma visão interdisciplinar da saúde, discutem e refletem sobre os casos em conjunto, nas dimensões pertinentes às suas áreas, mas entrelaçadas em um objetivo comum: a melhora quantitativa e qualitativa das condições de saúde dos recém-nascidos durante o período de hospitalização, procurando tanto a diminuição da mortalidade e morbidade como também empenhando-se por uma alta mais precoce.
Os grandes avanços na tecnologia utilizada na medicina hospitalar têm possibilitado a sobrevivência desses recém-nascidos com idade gestacional bastante reduzida. Em contrapartida, o tempo de internação aumentou e a sua qualidade de vida se tornou uma preocupação constante desses profissionais, principalmente no que diz respeito às suas condições nutricionais.
Um dos fatores que podemos considerar como agravante para a evolução dos RNs de risco diz respeito à alimentação. Podemos ressaltar, entre os problemas trazidos pela prematuridade, entre outros, o uso de gavagem para dieta, possibilitando a alimentação por via oral. Estudos apontam para uma grande demanda de recém-nascidos de alto risco que, freqüentemente, estão impossibilitados de receber alimentação oral, necessitando serem alimentados, inicialmente, por meio de sondas.
O uso de sondas, sem a experiência sensorial do ato de sugar, bem como o estabelecimento de um padrão de sucção adequado à sua idade gestacional e quadro clínico, pode determinar grandes dificuldades na transição da dieta-sonda para a dieta via oral, culminando em demora na adaptação ao uso do copo, mamadeira ou seio materno, provocando aumento no tempo de internação.
É importante ressaltar que não só os RNs considerados de alto risco podem apresentar dificuldades para alimentar-se por via oral, mas também aqueles de termo demonstram imaturidade e incapacidade para sugar ao seio, dificultando o processo de aleitamento materno.
Assim, é fundamental desenvolver e/ou adequar o padrão de sucção destas crianças de forma a colaborar para o sucesso da amamentação.
Desde 1983, o fonoaudiólogo vem desenvolvendo programas de estimulação oral com ações preventivas e terapêuticas, para estabelecer uma alimentação funcional e segura para recém-nascidos que apresentem dificuldades na dieta via oral, visando o aleitamento materno e uma alta hospitalar mais precoce.
Com este objetivo apresentaremos o trabalho de estimulação oral realizado pelo serviço de Fonoaudiologia no Hospital Municipal Universitário (HMU), no município de São Bernardo do Campo, Estado de São Paulo.
Programa de estimulação oral
O HMU tem como objetivo tornar-se Hospital Amigo da Criança e, portanto, sua filosofia prioriza o aleitamento materno como principal fonte de alimentação de todos os seus recém-nascidos.
Desta maneira, vários fatores se tornam imprescindíveis para o sucesso da amamentação e, entre eles, está o padrão de sucção.
Figura 1 - Técnica da sucção não nutritiva
O programa de estimulação oral se inicia com a avaliação dos reflexos orais, força muscular oral, padrão e ritmo de sucção e manutenção deste ritmo em minutos, sem alteração da estabilidade cardiorrespiratória.
Os reflexos orais avaliados são denominados de defesa (GAG, mordida e vômito) e de alimentação (procura, sucção e deglutição).
A maioria dos prematuros apresenta os reflexos orais imaturos, pouca força muscular para sugar, causada, em grande parte, por escassez de sucking pads, bolsas de gorduras localizadas na parte interna das bochechas, ritmo alterado de sucção e dificuldade de manter-se sugando por um tempo prolongado sem alterar a sua estabilidade cardiorrespiratória.
Outro fator importante é a idade gestacional. Os prematuros que nascem antes de 34 semanas de idade gestacional possuem grande risco para aspiração, visto não haver neste período total coordenação entre as funções de sucção, deglutição e respiração.
Desta maneira, a soma desses fatores propicia um tempo muito prolongado de dieta por gavagem, o que diminui a experiência do ato de sugar, o fortalecimento da musculatura oral e a manutenção do ritmo de sucção, culminando na demora para a introdução da dieta via oral.
A estimulação oral é iniciada assim que o recém-nascido não necessita mais de auxílios respiratórios e está recebendo, no mínimo, 90 cal/kg/dia. É realizada por meio da técnica da sucção não nutritiva (SNN) que consiste na introdução do dedo enluvado na boca do recém-nascido concomitante à passagem do leite pela sonda (Figura 1).
Esta técnica traz, ao recém-nascido, vários benefícios, entre outros, associar o preenchimento gástrico com o ato de sugar, fortalecer a musculatura orofacial e adequar o padrão de sucção mais rapidamente para a retirada da sonda, o que favorece o aleitamento materno.
Como sabemos, o aleitamento materno é o alimento ideal para todos os recém-nascidos e possibilitar que os prematuros recebam o leite de suas mães o mais cedo possível é colaborar para a melhora de sua saúde, tanto do ponto de vista psíquico, já que a relação entre mãe e bebê pode tornar-se mais intensificada, quanto do ponto de vista orgânico, pois diminui os riscos de infecção hospitalar.
Além disso, com uma alta mais precoce podemos aumentar a rotatividade dos leitos e diminuir os custos hospitalares.
Conclusão
A avaliação de fatores como ritmo e força de sucção, coordenação entre sucção, deglutição e respiração, estabilidade cardiorrespiratória em relação ao gasto de energia demandada pelo ato de sugar (ganho de peso), funcionamento adequado do sistema sensório-motor oral (condições de vedamento labial, ausência de perda de líquido pelas comissuras labiais etc.) e volume ingerido em relação ao ritmo e força de sucção são fatores fundamentais para a determinação das reais condições dos recém-nascidos para receberem a alimentação por via oral.
Esses sinais devem ser considerados no momento da transição da dieta por sonda para via oral para que o processo de alimentação seja realizado de forma segura e funcional.
Assim, é fundamental que ocorra discussão entre a equipe quanto ao tipo de dieta e a melhor forma de administrá-la, visando o controle dos riscos de aspiração e uma boa evolução do bebê.
Por Lucinéia Cortes Mode
