I- Identificação:
Nome:
DN: _____/_____/______
Sexo:
Idade atual:
Naturalidade:
Escola:
Série:
Repetente: ( ) sim ( ) não Quantas vezes:
Série:
Motivo:
Filiação
Pai:
Idade:
Mãe:
Idade:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Fone:
OBS:
II- Queixa e duração
III- Família
Até qual série estudaram o pai e a mãe?
Existe alguém que estuda atualmente na casa?
Outras pessoas tem a mesma dificuldade na família? Quem?
Quem gosta de ler em casa?
Gosta de ler o quê? Por quê?
Quando lê?
Em casa, alguém lê para ou com a criança? Como é a leitura?
A criança pede para alguém ajudá-la à ler? Com qual freqüência?
Em casa alguém tem o hábito de ler ou escrever? O quê?
A criança tem horário certo para estudar em casa?
Como a criança é tratada perante a família?
Qual o comportamento da criança com a família?
Existe alguém com quem a criança se relaciona melhor? Quem e por quê?
Como a família vê a dificuldade da criança?
Coma a criança se sente com esta dificuldade?
Por quê acha necessária a ajuda fonoaudiológica?
Qual o tipo de atitude tomada por parte da família quando a criança não consegue realizar as atividades escolares?
Qual a visão da criança perante as atitudes da família?
O quê a família espera do atendimento fonoaudiológico? E o paciente?
IV Escolaridade
Como a criança se comporta na escola?
Tem dificuldades de ir para a escola?
Qual a matéria que mais gosta e qual a que menos gosta? Por quê?
Quantas horas passa na escola?
Que tipo de atividade a escola propõe e existe resistência por parte da criança em realizá-las?
Gosta da escola, da professora, dos colegas e funcionários da escola?
O que a professora fala sobre como a criança é na escola?
Como ela vê a dificuldade da criança? E como reage?
Existe algum tipo de atendimento especial na escola?
A criança participa de algum reforço ou aulas particulares?
A criança sempre estudou na mesma escola? Quais os nomes das escolas anteriores? Houve algum remanejamento de sala?
Qual o método escolar?
Observações:
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Danieli Scherer Pires
Fonoaudióloga
CRFa 8889 – RS
Data ___ / ____ / ____
